ofoking
New member
Alıntıdır......
Ağızdaki çirkin kokuya kısaca ağız kokusu veya halitosis denir. Tıp tarihinde halitosis’e ait ilk yazılı belgeler 8.inci yüzyılda Mohammedan okuluna aittir ama muhtemelen insanlar ağız kokusundan daha eski tarihlerden beri yakınmışlardır. Bu belgelere göre ağız kokusunun tedavisinde gümüş kullanılmaktaydı.
Ağız kokusunu bir hastalık olarak tanımlamak zordur. Her sağlıklı bireyin sabah uyandığında ağızında çirkin bir koku bulunabilir. Bu sebeple kantitatif ölçümler yapılmadan fizyolojik ve patolojik ağız kokusu arasına keskin bir sınır koymak her zaman mümkün olmayabilir.
Patolojik ağız kokusu günümüzde medeni toplumlar da dahil olmak üzere oldukça yaygındır, aynı zamanda sosyal bir incinme sebebidir. Psikolojik sorunları beraberinde getirir. Ağız kokusunun sebep olduğu sosyal problemler biyolojik problemlerden daha fazladır. Hatta eğer ağız kokusu sosyal bir problem yaratmasaydı belkide bir hastalık olarak görülmeyecek, tedavisi için emek ve gayret sarfedilmeyecekti. Ağız kokusundan yakınan bireyler sosyal yaşantılarında kendilerine olan güvenlerini kaybedebilirler. İnsanların kendine olan güvenlerini artırmak amacıyla Japonya’da bir dişhekimleri odası, 2002 yılında ağız kokusunu engellemek için lokal bir kampanya düzenlemiştir. Taşınabilir bir halitometre, eğitim programı ve gönüllü dişhekimleri uygulamaya dahil edilmiştir. Katılım %70 civarında olmuştur.
Önbilgi: Koku, volatil (uçucu) ve aromatik (kokulu) kimyasal maddelerin, buharlaşma yoluyla havaya karışan moleküllerinin, difüzyon yolu ile yer değiştirerek, burundaki koku sinirinin (N. olfactorii) uçlarına varması ile algılanır. Bu sinir uçları, burun üst measındadır ve aromatik kimyasal molekül ile uyarıldığında elektriksel sinyaller üretir. Bu sinyaller merkezi sinir sisteminde integratör merkezlere ulaştığında “koku” olarak algılanır / tanımlanır. Serebral patolojilerin bir kısmında hasta hiç koku alamayabilir (anozmi), pek az koku alabilir (hipozmi), her kokuyu abartılı olarak algılar (hiperozmi), sadece kendisinin duyabildiği aslında olmayan bir kokuyu algılayabilir (psödozmi). Bazen burun mukozasının infeksiyonlarında da benzer durumlar görülebilir. Bu sebeple ağız kokusuna sadece dişhekiminin değil, kulak burun boğaz ve nöroloji hekimlerinin de müdahalesi gerekebilir.
ETYOLOJİ:
Ağız kokusunda altta yatan sebep çoğunlukla dil papilleri arasına yerleşen proteolitik anaerop bakterilerin oluşturduğu volatil sülfür bileşikleri (VSB) dir. Tanımlanmış birçok VSB vardır fakat en sık rastlananları hydrogen sulfide, methyl mercaptan ve dimethylsulfide’dir. Bunlar bakterilerin ürettikleri çirkin kokulu uçucu gazlardır. Sebebi ne olursa olsun (psikosomatik olanlar hariç), halitosis kaynağını genellikle bu VSB’nden alır. Bu maddelerin dil sırtındaki konsansantrasyonlarını ölçmek için ticari aygıtlar geliştirilmiştir. Bunlar basitçe gaz kromotografisi ile çalışan sulfit detektörleridir ve halitometre adını alır. Bu cihaz ile fizyolojik ağız kokusu bulunan bireylerde yapılan ölçümlerde yaklaşık olarak dil ucunda 0.006 μM, orta kısımda 0.4 μM ve dil kökünde 1,6 μM VSB konsantrasyonu bulunur. Halitosis yakınması olan bireylerde bu konsantrasyonlar çok daha yüksek bulunur. Dil ucundan, dil köküne doğru gidildikçe VSB konsantrasyonu artar.
AĞIZ KOKUSU YAPAN BAKTERİLER:
Porphyromonas gingivalis, P, asaccharolytica,
Selenomonas sputigena,
Bacteroides ovatus, B. ureaolyticus, B. forsythus,
Fusobacterium nucleatum,
Eubacterium lentum, E. brachy, E. limosum, E. timidium, E. nodatum,
Peptostreptococcus anaerobius, P. asaccharolyticus, P. indolicus,
Prevotella intermedia,
Veillonella parvum,
T. denticola ve spiroketler
ve diğer proteolitik oral bakteriler.
ağız kokusunu yapabilirler. Bunlar, ağız kokusundan yakınan bireylerin dil, tonsil ve farinks’lerinden alınan materyalde en sık üreyen bakterilerdir. Dil sırtında yerleşip ağız kokusuna sebep olan bakteriler her bireyde sabit ve özgül değildir. Birçok periodontal patojen bakteri VSB üretebilir. Hatta normal flora üyelerinin bile VSB ürettikleri gösterilmiştir. Bu bakteriler izole edilip saflaştırıldıktan sonra muhtelif besiyerlerine (brain-heart infusion, Columbia ve Trypticase Soya buyyon) ekildiğinde ilk yarım saat içerisinde maksimum VSB üretimi yaparlar ve 6 saat boyunca bu seviyede kalırlar. Brain-heart infusion buyyondaki VSB üretimi en fazladır.
Ağız kokusu yapan bakterilerin ortak özellikleri şunlardır:
1) Anaeroptur,
2) Proteolitiktir, amino asit degradasyonu yapabilirler,
3) β-galaktozidaz aktiviteleri bulunur, (Halitosis’ten yakınan 64 hasta üzerinde salyanın glikozidik olduğu gösterilmiştir. Böyle bakteriler aynı zamanda potansiyel sakkarolitiktir),
4) İndol, H2S ve fenil alanin demainaz pozitiftirtir. Arginin, ornitin ve lizin’i dekarboksile ederler.
5) BANA (N-benzoyl-DL-arginine-naphthylamide) pozitiftir.
Bu özelliklerin tamamına veya bir kısmına uyan her(hangi) oral bakteri ağız kokusunun etyolojisinde rol alabilir. Daha fazla sayıda bakteri, kötü hijyen, bazik pH ve ağızda protein artifaktların bulunması kokuyu artırır. VSB kaynağı olabilen kükürtlü amino asitlerin başında cystein, methyl mercaptan, sistin, methionin, glutathion gelir. Bakteriler, bu amino asitleri ve diamin’lerden cadaverine (putrescine değil) ‘i kullanarak VSB üretebilmektedirler. Yumurta sarısında bulunan bir çok aminoasit bol miktarda kükürt içerir.
Dildeki pH, PO2 (oksijen kısmi basıncı), Eh ve floradaki bakterilerin indol pozitif olmaları ağız kokusunu etkiler.
Etyolojik sebebine bakarak halitosis 3 başlıkta incelenir. Hepsinin tedavileri birbirinden oldukça farklıdır=
1. Fizyolojik ağız kokusu:
Her sağlıklı birey sabah uyandığında sindirim kanalında biriken gazlar veya dil sırtında üreyen bakterilerin oluşturduğu VSB sebebiyle ağız kokusu duyabilir. Dil sırtını fırçalamak ve sürekli olmamak şartıyla chlorhexidine veya çinko içeren ağız gargaraları kullanmak ve sakız çiğnemek bir çözümdür.
Beslenme sonrasında görülen, nefesteki (ağızdaki değil) çirkin koku da fizyolojiktir. Örneğin sarımsak yiyen bir insanın kanına geçen volatil aromatik bileşikler, ekspirasyon havasıyla dışarı atılır. Kan gazlarının akciğerden atılımının sebep olduğu bu koku bir hastalık değildir, dil sırtındaki bakteri kolonizasyonu ile ilişkili değildir. Böyle şahıslarda halitometre ile VSB ölçümleri fizyolojik sınırlar arasındadır. Tedavi gerektirmez. Ancak diyabetli hastaların ekspirasyon havasındaki keton kokusu asıl hastalığın bir semptomudur, bu gruba girmez.
2. Patolojik halitosis (Gerçek halitosis):
Patolojik halitosisi olan hastalar dişhekimine ağız kokusu şikayetiyle müracaat etmeyebilirler. Ağızlarındaki çirkin kokunun ya farkında değildirler, ya tolere etmektedirler veya kabullenmişlerdir.
Bir çalışmada, asıl şikayeti ağız kokusu olan 68 hastanın sadece %25 inde patolojik halitosis bulunurken, asıl şikayeti periodontal hastalık olan 19 hastanın %53’ünde patolojik halitosis bulunduğu tespit edilmiştir. Buradan çıkan sonuca göre ağız kokusu şikayetiyle müracaat eden hastaların pek azı patolojik halitosis vakalarıdır. Patolojik ağız kokusu vakaları dişhekimine başka bir sebeple müracaat edebilecekleri gibi, uyarılıncaya kadar hiç müracaat etmeyebilirler.
Patolojik halitosis vakaları 3 kategoriye ayrılır:
Tip-1 patolojik halitosis: Ağızının koktuğu hastanın kendisi tespit eder. Böyle hastaların %24.1’i dişhekimine müracaat ederler. Genellikle ağızlarındaki kokuyu kabullenmişlerdir. Halitosisten farklı bir şikayet ile dişhekimine müracaat ederler. Dişhekiminin uyarısı ile tedavi edilirler.
Tip-2 patolojik halitosis: Koku, hastanın kendisinin değil, yakınlarının tespitidir. Böyle hastaların %50’si dişhekimine müracaat ederler.
Tip-3 patolojik halitosis: Ağız kokusu, hastanın kendisi veya yakınlarının tespiti değil, şüphesi veya tahminidir. Veya hastanın aralıklı dönemlerde silik yakınmaları olmaktadır. Böyle hastaların daha büyük bir kısmı dişhekimine müracaat eder.
Patolojik halitos ağız içi veya ağız dışından kaynağını alabilir:
Oral sebepler: Ağız kokusunun sebeblerinin %87 si oral kaynaklıdır. Bunlardan %51’i dilden, %17’si gingivitisten, %15’i periodontitisten, %17’si bunların karışımından kaynağını alır. Bu tip ağız kokuları kompleks vakalar değildir. Etyolojik sebep ilk muayenede belli olur. Ekspoze nekrotik kanallar veya ülserli dişeti dokuları göz ile kolayca tespit edilebilir ve kolay tedavi edilir. Hatta bazen kokunun kaynağını hasta kendisi gösterir.
ANUG gibi kuvvetli bir gingivitis yok ise birçok periodontal hastalık ağız kokusunun doğrudan sebebi olmamaktadır. Bosy ve arkadaşları, 1994’te ilginç bir rapor yayınlamıştır. Bir kısmı periodontitisli olan, ağız kokusundan yakınan 127 bireyin periodontal sağlık durumlarını, dil sırtındaki periodontal patojenlerin proteolitik aktivitelerini ve ağızlarındaki VSB konsantrasyonunu ölçmüşlerdir. Daha sonra şahıslara 7 gün boyunca chlorhexidine gluconate (%0.2) verilmiştir. VSB konsantrasyonu %37 oranında, dil üzerindeki anaerobik periodontal patojenler %19 oranında azalmış, dil pH sı günlük ortalaması 6.9 dan 6.3'e düşmüştür. 37 periodontitisli bireyin 23 tanesinde, 90 periodontal sağlıklı bireyin 52 tanesinde ağız kokusunun devam ettiğini görmüşlerdir. Bu sonuçlara göre, ağız kokusu periodontitis ile doğrudan ilişkili değildir. Sadece dil sırtındaki VSB konsantrasyonu ile ilgilidir.
Periodontal hastalığı bulunmayan ve halitosis yakınması olmayan, tamamen sağlıklı 35 bireyin dil sırtından elde edilen kazıma materyali, ağız kokusundan yakınan 20 hastanın kazıma materyali ile karşılaştırılmıştır. Kokunun kaynağının periodontitis değil BANA pozitif bakteriler (T. denticola, P. gingivalis, ve B. forsythus) olduğu görülmüştür.
Bu sonuçlara göre periodontitisli bireylerde infekte periodontal dokular doğrudan VSB kaynağı olmamakta, fakat VSB üretilen dilsırtına daha fazla bakteri ve kükürtlü amino asit kaynağı oluşturmaktadır.
Ekstraoral sebepler: (Aslında bu terim yerine “non-oral” terimi daha makuldur) Kaynağını ağız dışında bir yerden alan ağız kokusu kastedilmektedir. Oral olmayan sebeplerle ortaya çıkan ağız kokusunun görülme sıklığı %13’tür, bunların %4’ü kulak-burun-boğaz, %3’ü hem oral hem kulak-burun-boğaz, %1’i ise sindirim kanalı kaynaklıdır. En sık rastlanan sebepler şunlardır: kronik tonsillit, kronik sinüzit, kronik farenjit, gastrointestinal kanalda darlık, mide ülseri, helikobakter plöriti, sindirim kanalında inflamasyon veya divertikül bulunması, karaciğer yetersizliği, diyabet, hipermagnezemi, üremi veya trimetilaminüri, bronşiyektazi, pulmoner apseler, nazal polip, konka deviasyonları, özefagus divertikülü, renal yetmezlikler veya psikolojiktir.
Bazen gruplanamayan atipik sebepler de bulunabilir. Örneğin bir raporda ağız kokusu şikayeti ile müracaat eden bir çocuk hastanın burun orta mea’sı içerisine kaçmış bir oyuncak parçası tespit edilmiştir. Splenektominin geç komplikasyonu olarak ağız kokusu ortaya çıktığını rapor eden bir yayın vardır. Abdominal aort replasmanı sırasında Meckel divertikülü rezeksiyonundan sonra gelişen halitosis vakası rapor edilmiştir. Bu vakada ağızda dışkı kokusu hakim olmuştur. Bazen barsak gazları buna sebep olur.
3. Psikosomatik halitosis:
Böyle hastalarda yakınma olmasına rağmen aslında gerçek bir halitosis yoktur (Psödohalitosis). Böyle hastaları patolojik halitosisten ayırmak zordur. Hastanın, ayıredici teşhis için hazırlanmış yönlendirici ve yanıltıcı özel soru formları doldurması istenir. Bu sorgulama biçiminde hastanın hangi soruya ne cevap verdiğine bakılarak kokunun psikosomatik mi olduğu yoksa gerçek mi olduğu tahmin edilir. Daha objektif tespitler halitometre ile dil sırtındaki VSB konsantrasyonu ölçülerek yapılır. Böyle hastaların tedavisi için dişhekimi ve psikiatrist işbirliği gerekir. Çünkü böyle hastaların bir kısmında koku değil koku korkusu vardır (Halitofobi).
TEDAVİ:
Mevcut kokuyu oral deodoran spreyler ile bir süre maskelemek mümkündür, ancak gerçek tedavi 3 esas üzerine kuruludur:
1. Dil sırtına bakteriyel kolonizasyonu ortadan kaldırmak: Dişhekimi kazıyıcı bir alet ile dil sırtını kazıyabilir. Kolonize olan bakterileri buradan mekanik temizlik ile uzaklaştırabilir. Ayrıca antiseptik gargaralar bakterilerin yeniden kolonize olmalarını engelleyebilir. Örneğin chlorine dioxide içeren bir gargaranın bakteri kolonizasyonunu 4 saat boyunca engellediği gösterilmiştir. İçerisinde doğal yağlar (Listerine), zinc chloride (ZnCl2), chlorine dioxide veya cetylpyridinium chloride bulunan gargaraların 6 hafta kullanılması, dişlerin ve dilin fırçalanması gereklidir.
42 hasta üzerinde yapılan bir çalışmada fizyolojik halitosis tedavisi için sadece dil fırçalanması yeterli olmuştur. Trikolsan kopolimer içeren ürünler ile yapılan bir çalışmada kontrol grubunda sabah 12.64 ng/ml VSB ölçülürken trikolsan kopolimer kullananlarda (n=19) 9.63 ng/ml ölçülmüştür. Piyasamızda Trikolsan kopolimer içeren diş macunları vardır.
20 sağlıklı tıp öğrencisine aşağıdaki formülasyondaki ağız gargaraları 3 hafta boyunca, günde 2 defa kullandırtılmıştır. 1) CHX-Alc (%0.2 chlorhexidine alkoldeki solüsyonu); 2) CHX-NaF (CHX %0.12 + sodium fluoride %0.05); 3) CHX-CPC-Zn (CHX %0.05+ cetylpyridinium chloride %0.05 + zinc lactate %0.14). Daha sonra halitometre ile ağızda VSB ölçülmleri ve mikrobiyolojik muayene yapılmıştır. CHX-NaF kullananlarda bakteri sayısı değişmeden kalmıştır. Bakteri sayısını ve VSB konsantrasyonunu en aza indirenler CHX-Alc ve CHX-CPC-Zn gargaralardır
Buna benzer çalışmalarda sakız çiğnemenin de etkili olduğu tespit edilmiştir. Sakız çiğnemek salyanın debisini ve serözitesini artırarak, dil sırtına yıkama etkisi oluşturur. Bakteri kolonizasyonunu kısmen engeller. Ayrıca birikmiş VSBni uzaklaştırır. Şekersiz sakızların ağızdaki koku sebebi olan methyl mercaptan’ı artırdığı bildirilmiştir. Nane ve naneli sakızların böyle bir özelliği yoktur.
2. Mevcut VSB ni bloke etmek: VSB metallere karşı kuvvetli afinite gösterir. Bütün VSB, metaller ile derhal birleşir ve volatil olmayan metal sülfürleri oluşturur. Volatil olmayan VSB artık koku sebebi olamazlar. VSB ‘ni volatil olmayan formlarına çevirdikleri için metal bileşikler içeren bütün gargaralar halitosis tedavisinde kullanılabilir. Bilhassa çinko içeren gargaralar daha fazla VSB bağlamaktadır.
Ağırlıkça %9 çinko ihtiva eden, Zn-acetate, Zn-gluconate, Zn-citrate ve Zn-amino acid-şelat solüsyonları gönüllüler üzerinde denenmiş saha sonra dil yüzeyinde VSB konsantrasyonları ölçülmüştür. Zn-acetate, Zn-gluconate ve Zn-şelat içeren gargaralar VSB ni en az 3 saat boyunca bloke etmmiştir. Zn-citrate daha az etkili bulunmuştur. Bir başka çalışmada, 36 kedinin ağzına zinc ascorbate jeli 42 gün boyunca uygulanmış, VSB , bakteri plağı, ve diştaşı parametrelerinde azalma tespit edilmiştir. Çinko halitosis tedavisinde iddialı bir metaldir.
Bir başka çalışmada proteolitik anaeroplar bol VSB oluştursun diye gönüllülerin ağızları cystein solüsyonu ile çalkalattırılmıştır. Dakikalar sonra ağızda açığa çıkan VSB, kantitatif olarak tespit edilmiş ve not edilmiştir. Daha sonra şu gargaralar deneklere verilmiştir: 1) Basit çinko solüsyonu (zinc acetate %0.1), 2) triclosan+ NaF, 3) triclosan+ sodium bicarbonate, 4) bitkisel gargara. Denekler ağızlarını bu gargaralar ile çalkaladıktan sonra, VSB konsantrasyonu 30, 60 ve 120 inci dakikalarda yeniden ölçülmüştür. VSB konsantrasyonundaki en ciddi azalma çinko asetat solüsyonu ile olmuştur (%95.68- 69.27). Üstelik en ucuz olan budur. Diğerleri %13.06 ile %49.86 arasında azalma sağlamıştır.
Kalay da VSB blokajında etkilidir. %0.45 stannous fluoride, %0.243 sodium fluoride + %5 pyrophosphate, %0.24 sodium fluoride ve %0.30 triclosan/copolymer içeren 4 farklı gargara 384 halitosisli bireyde denenmiş ve tek başına stannous fluoride içeren gargaranın en üstün etkiye sahip olduğu görülmüştür. Kurşun, toksik olmasaydı belkide en etkili VSB blokajını yapacaktı.
Başka bazı VSB bloke eden maddeler de vardır. Sodyum bikarbonatlı dişmacunu ve sakızlar volatil sülfür bileşiklerini nonvolatil bileşikler haline dönüştürür. Böylece koku gidericidir. Piyasamızda sodyum bikarbonatlı diş macunları vardır.
3. Hastayı eğitmek: Hasta hergün diş fırçalamaya ve bu sırada dilini de fırçalamaya alıştırılmalıdır. Bilhassa dil kökünün sertçe fırçalanması gereklidir. Bu sırada en büyük problem bulantı refleksidir. Dilin sırtı ve arka kökünün sinirleri, N. vagus ve N. glossopharyngeus’un oluşturduğu glossopharyngeal pleksus’tan gelir. Diş fırçasının sürtünmesi ile ortaya çıkan mekanik uyarının şiddetine bağlı olarak hafif bulantı ve hatta kusmaya sebep olabilir. Hasta dilini fırçalarken bulantı duyuyorsa, nefesini verdiği (ekspirasyon) sırada çok kısa bir süre içerisinde fırçalayıp fırçayı ağızından çekmesi, ve nefes alıp, yeniden nefesini verdiği zaman fırçalaması önerilebilir. Fırçanın nereye temas ettiğini ayna karşısında izlemesi bulantıyı artırabilir. Bulantı refleksi fırçanın dile ilk temas ettiği sırada fazla iken ilerleyen dakikalarda giderek azalır (vagal tolerans). Bu sebeple hastanın kısa küçük fırçalamalarda ısrar etmesi suretiyle bulantıyı tolere etmesi mümkündür. Bu, hastaya anlatılmalıdır. Uzun vadede (aylar) hiç bulantı duymadan dil fırçalamaya alışmak mümkündür. Dil fırçalamak için özel fırçalar satılmaktadır fakat dişler için kullanılmakta olan sert bir fırça bu iş için yeterli ve ekonomik olabilir.
KAYNAKLAR:
1. Bosy A, Kulkarni GV, Rosenberg M, et al. Relationship of oral malodor to periodontitis: evidence of independence in discrete subpopulations. J Periodontol 1994; 65:37-46.
2. De Boever EH, De Uzeda M, Loesche WJ. Relationship between volatile sulfur compounds, BANA-hydrolyzing bacteria and gingival health in patients with and without complaints of oral malodor.J Clin Dent 1994; 4:114-119.
3. Loesche WJ, Kazor C. Microbiology and treatment of halitosis. Periodontol 2000, 2002; 28:256-79
4. Murata T, Yamaga T, Iida T, et al. Classification and examination of halitosis. Int Dent J, 2002 ; 52(3):181-186.
5. Morita M, Musinski DL, Wang HL. Assessment of newly developed tongue sulfide probe for detecting oral malodor. J Clin Periodontol, 2001; 28:494-496.
6. Niles HP, Vazquez J, Rustogi KN, et al. The clinical effectiveness of a dentifrice containing triclosan and a copolymer for providing long-term control of breath odor measured chromatographically. J Clin Dent, 1999; 10:135-138.
7. Quirynen M, Van Eldere J, Pauwels M, et al. In vitro volatile sulfur compound production of oral bacteria in different culture media.Quintessence Int, 1999; 30:351-356.
8. Rösing CK, Jonski G, Rølla G. Comparative analysis of some mouthrinses on the production of volatile sulfur-containing compounds. Acta Odontol Scand, 2002; 60:10-12.
9. Seemann R, Kison A, Bizhang M, et al. Effectiveness of mechanical tongue cleaning on oral levels of volatile sulfur compounds. J Am Dent Assoc, 2001; 132:1263-1267.
10. Sterer N, Greenstein RB, Rosenberg M. Beta-galactosidase activity in saliva is associated with oral malodor. J Dent Res, 2002; 81:182-185.
11. Tomás CI, Limeres PJ, Diz DP, et al. Extraoral etiology of halitosis.
Med Oral, 2001; 6:40-47.
12. Wild JE, Nelson BJ, Hubbard ME, et al. Oral malodor control afforded through the use of sodium bicarbonate-containing chewing gum. Compend Contin Educ Dent, 2001; 22:43-46.
13. Yaegaki K, Coil JM. Examination, classification, and treatment of halitosis; clinical perspectives. J Can Dent Assoc, 2000; 66:257-261.
14. Yaegaki K, Coil JM. Genuine halitosis, pseudo-halitosis, and halitophobia: classification, diagnosis, and treatment. Compend Contin Educ Dent, 2000; 21:880-889.
15. Young A, Jonski G, Rölla G. The oral anti-volatile sulphur compound effects of zinc salts and their stability constants. Eur J Oral Sci, 2002; 110:31-34.
Ağızdaki çirkin kokuya kısaca ağız kokusu veya halitosis denir. Tıp tarihinde halitosis’e ait ilk yazılı belgeler 8.inci yüzyılda Mohammedan okuluna aittir ama muhtemelen insanlar ağız kokusundan daha eski tarihlerden beri yakınmışlardır. Bu belgelere göre ağız kokusunun tedavisinde gümüş kullanılmaktaydı.
Ağız kokusunu bir hastalık olarak tanımlamak zordur. Her sağlıklı bireyin sabah uyandığında ağızında çirkin bir koku bulunabilir. Bu sebeple kantitatif ölçümler yapılmadan fizyolojik ve patolojik ağız kokusu arasına keskin bir sınır koymak her zaman mümkün olmayabilir.
Patolojik ağız kokusu günümüzde medeni toplumlar da dahil olmak üzere oldukça yaygındır, aynı zamanda sosyal bir incinme sebebidir. Psikolojik sorunları beraberinde getirir. Ağız kokusunun sebep olduğu sosyal problemler biyolojik problemlerden daha fazladır. Hatta eğer ağız kokusu sosyal bir problem yaratmasaydı belkide bir hastalık olarak görülmeyecek, tedavisi için emek ve gayret sarfedilmeyecekti. Ağız kokusundan yakınan bireyler sosyal yaşantılarında kendilerine olan güvenlerini kaybedebilirler. İnsanların kendine olan güvenlerini artırmak amacıyla Japonya’da bir dişhekimleri odası, 2002 yılında ağız kokusunu engellemek için lokal bir kampanya düzenlemiştir. Taşınabilir bir halitometre, eğitim programı ve gönüllü dişhekimleri uygulamaya dahil edilmiştir. Katılım %70 civarında olmuştur.
Önbilgi: Koku, volatil (uçucu) ve aromatik (kokulu) kimyasal maddelerin, buharlaşma yoluyla havaya karışan moleküllerinin, difüzyon yolu ile yer değiştirerek, burundaki koku sinirinin (N. olfactorii) uçlarına varması ile algılanır. Bu sinir uçları, burun üst measındadır ve aromatik kimyasal molekül ile uyarıldığında elektriksel sinyaller üretir. Bu sinyaller merkezi sinir sisteminde integratör merkezlere ulaştığında “koku” olarak algılanır / tanımlanır. Serebral patolojilerin bir kısmında hasta hiç koku alamayabilir (anozmi), pek az koku alabilir (hipozmi), her kokuyu abartılı olarak algılar (hiperozmi), sadece kendisinin duyabildiği aslında olmayan bir kokuyu algılayabilir (psödozmi). Bazen burun mukozasının infeksiyonlarında da benzer durumlar görülebilir. Bu sebeple ağız kokusuna sadece dişhekiminin değil, kulak burun boğaz ve nöroloji hekimlerinin de müdahalesi gerekebilir.
ETYOLOJİ:
Ağız kokusunda altta yatan sebep çoğunlukla dil papilleri arasına yerleşen proteolitik anaerop bakterilerin oluşturduğu volatil sülfür bileşikleri (VSB) dir. Tanımlanmış birçok VSB vardır fakat en sık rastlananları hydrogen sulfide, methyl mercaptan ve dimethylsulfide’dir. Bunlar bakterilerin ürettikleri çirkin kokulu uçucu gazlardır. Sebebi ne olursa olsun (psikosomatik olanlar hariç), halitosis kaynağını genellikle bu VSB’nden alır. Bu maddelerin dil sırtındaki konsansantrasyonlarını ölçmek için ticari aygıtlar geliştirilmiştir. Bunlar basitçe gaz kromotografisi ile çalışan sulfit detektörleridir ve halitometre adını alır. Bu cihaz ile fizyolojik ağız kokusu bulunan bireylerde yapılan ölçümlerde yaklaşık olarak dil ucunda 0.006 μM, orta kısımda 0.4 μM ve dil kökünde 1,6 μM VSB konsantrasyonu bulunur. Halitosis yakınması olan bireylerde bu konsantrasyonlar çok daha yüksek bulunur. Dil ucundan, dil köküne doğru gidildikçe VSB konsantrasyonu artar.
AĞIZ KOKUSU YAPAN BAKTERİLER:
Porphyromonas gingivalis, P, asaccharolytica,
Selenomonas sputigena,
Bacteroides ovatus, B. ureaolyticus, B. forsythus,
Fusobacterium nucleatum,
Eubacterium lentum, E. brachy, E. limosum, E. timidium, E. nodatum,
Peptostreptococcus anaerobius, P. asaccharolyticus, P. indolicus,
Prevotella intermedia,
Veillonella parvum,
T. denticola ve spiroketler
ve diğer proteolitik oral bakteriler.
ağız kokusunu yapabilirler. Bunlar, ağız kokusundan yakınan bireylerin dil, tonsil ve farinks’lerinden alınan materyalde en sık üreyen bakterilerdir. Dil sırtında yerleşip ağız kokusuna sebep olan bakteriler her bireyde sabit ve özgül değildir. Birçok periodontal patojen bakteri VSB üretebilir. Hatta normal flora üyelerinin bile VSB ürettikleri gösterilmiştir. Bu bakteriler izole edilip saflaştırıldıktan sonra muhtelif besiyerlerine (brain-heart infusion, Columbia ve Trypticase Soya buyyon) ekildiğinde ilk yarım saat içerisinde maksimum VSB üretimi yaparlar ve 6 saat boyunca bu seviyede kalırlar. Brain-heart infusion buyyondaki VSB üretimi en fazladır.
Ağız kokusu yapan bakterilerin ortak özellikleri şunlardır:
1) Anaeroptur,
2) Proteolitiktir, amino asit degradasyonu yapabilirler,
3) β-galaktozidaz aktiviteleri bulunur, (Halitosis’ten yakınan 64 hasta üzerinde salyanın glikozidik olduğu gösterilmiştir. Böyle bakteriler aynı zamanda potansiyel sakkarolitiktir),
4) İndol, H2S ve fenil alanin demainaz pozitiftirtir. Arginin, ornitin ve lizin’i dekarboksile ederler.
5) BANA (N-benzoyl-DL-arginine-naphthylamide) pozitiftir.
Bu özelliklerin tamamına veya bir kısmına uyan her(hangi) oral bakteri ağız kokusunun etyolojisinde rol alabilir. Daha fazla sayıda bakteri, kötü hijyen, bazik pH ve ağızda protein artifaktların bulunması kokuyu artırır. VSB kaynağı olabilen kükürtlü amino asitlerin başında cystein, methyl mercaptan, sistin, methionin, glutathion gelir. Bakteriler, bu amino asitleri ve diamin’lerden cadaverine (putrescine değil) ‘i kullanarak VSB üretebilmektedirler. Yumurta sarısında bulunan bir çok aminoasit bol miktarda kükürt içerir.
Dildeki pH, PO2 (oksijen kısmi basıncı), Eh ve floradaki bakterilerin indol pozitif olmaları ağız kokusunu etkiler.
Etyolojik sebebine bakarak halitosis 3 başlıkta incelenir. Hepsinin tedavileri birbirinden oldukça farklıdır=
1. Fizyolojik ağız kokusu:
Her sağlıklı birey sabah uyandığında sindirim kanalında biriken gazlar veya dil sırtında üreyen bakterilerin oluşturduğu VSB sebebiyle ağız kokusu duyabilir. Dil sırtını fırçalamak ve sürekli olmamak şartıyla chlorhexidine veya çinko içeren ağız gargaraları kullanmak ve sakız çiğnemek bir çözümdür.
Beslenme sonrasında görülen, nefesteki (ağızdaki değil) çirkin koku da fizyolojiktir. Örneğin sarımsak yiyen bir insanın kanına geçen volatil aromatik bileşikler, ekspirasyon havasıyla dışarı atılır. Kan gazlarının akciğerden atılımının sebep olduğu bu koku bir hastalık değildir, dil sırtındaki bakteri kolonizasyonu ile ilişkili değildir. Böyle şahıslarda halitometre ile VSB ölçümleri fizyolojik sınırlar arasındadır. Tedavi gerektirmez. Ancak diyabetli hastaların ekspirasyon havasındaki keton kokusu asıl hastalığın bir semptomudur, bu gruba girmez.
2. Patolojik halitosis (Gerçek halitosis):
Patolojik halitosisi olan hastalar dişhekimine ağız kokusu şikayetiyle müracaat etmeyebilirler. Ağızlarındaki çirkin kokunun ya farkında değildirler, ya tolere etmektedirler veya kabullenmişlerdir.
Bir çalışmada, asıl şikayeti ağız kokusu olan 68 hastanın sadece %25 inde patolojik halitosis bulunurken, asıl şikayeti periodontal hastalık olan 19 hastanın %53’ünde patolojik halitosis bulunduğu tespit edilmiştir. Buradan çıkan sonuca göre ağız kokusu şikayetiyle müracaat eden hastaların pek azı patolojik halitosis vakalarıdır. Patolojik ağız kokusu vakaları dişhekimine başka bir sebeple müracaat edebilecekleri gibi, uyarılıncaya kadar hiç müracaat etmeyebilirler.
Patolojik halitosis vakaları 3 kategoriye ayrılır:
Tip-1 patolojik halitosis: Ağızının koktuğu hastanın kendisi tespit eder. Böyle hastaların %24.1’i dişhekimine müracaat ederler. Genellikle ağızlarındaki kokuyu kabullenmişlerdir. Halitosisten farklı bir şikayet ile dişhekimine müracaat ederler. Dişhekiminin uyarısı ile tedavi edilirler.
Tip-2 patolojik halitosis: Koku, hastanın kendisinin değil, yakınlarının tespitidir. Böyle hastaların %50’si dişhekimine müracaat ederler.
Tip-3 patolojik halitosis: Ağız kokusu, hastanın kendisi veya yakınlarının tespiti değil, şüphesi veya tahminidir. Veya hastanın aralıklı dönemlerde silik yakınmaları olmaktadır. Böyle hastaların daha büyük bir kısmı dişhekimine müracaat eder.
Patolojik halitos ağız içi veya ağız dışından kaynağını alabilir:
Oral sebepler: Ağız kokusunun sebeblerinin %87 si oral kaynaklıdır. Bunlardan %51’i dilden, %17’si gingivitisten, %15’i periodontitisten, %17’si bunların karışımından kaynağını alır. Bu tip ağız kokuları kompleks vakalar değildir. Etyolojik sebep ilk muayenede belli olur. Ekspoze nekrotik kanallar veya ülserli dişeti dokuları göz ile kolayca tespit edilebilir ve kolay tedavi edilir. Hatta bazen kokunun kaynağını hasta kendisi gösterir.
ANUG gibi kuvvetli bir gingivitis yok ise birçok periodontal hastalık ağız kokusunun doğrudan sebebi olmamaktadır. Bosy ve arkadaşları, 1994’te ilginç bir rapor yayınlamıştır. Bir kısmı periodontitisli olan, ağız kokusundan yakınan 127 bireyin periodontal sağlık durumlarını, dil sırtındaki periodontal patojenlerin proteolitik aktivitelerini ve ağızlarındaki VSB konsantrasyonunu ölçmüşlerdir. Daha sonra şahıslara 7 gün boyunca chlorhexidine gluconate (%0.2) verilmiştir. VSB konsantrasyonu %37 oranında, dil üzerindeki anaerobik periodontal patojenler %19 oranında azalmış, dil pH sı günlük ortalaması 6.9 dan 6.3'e düşmüştür. 37 periodontitisli bireyin 23 tanesinde, 90 periodontal sağlıklı bireyin 52 tanesinde ağız kokusunun devam ettiğini görmüşlerdir. Bu sonuçlara göre, ağız kokusu periodontitis ile doğrudan ilişkili değildir. Sadece dil sırtındaki VSB konsantrasyonu ile ilgilidir.
Periodontal hastalığı bulunmayan ve halitosis yakınması olmayan, tamamen sağlıklı 35 bireyin dil sırtından elde edilen kazıma materyali, ağız kokusundan yakınan 20 hastanın kazıma materyali ile karşılaştırılmıştır. Kokunun kaynağının periodontitis değil BANA pozitif bakteriler (T. denticola, P. gingivalis, ve B. forsythus) olduğu görülmüştür.
Bu sonuçlara göre periodontitisli bireylerde infekte periodontal dokular doğrudan VSB kaynağı olmamakta, fakat VSB üretilen dilsırtına daha fazla bakteri ve kükürtlü amino asit kaynağı oluşturmaktadır.
Ekstraoral sebepler: (Aslında bu terim yerine “non-oral” terimi daha makuldur) Kaynağını ağız dışında bir yerden alan ağız kokusu kastedilmektedir. Oral olmayan sebeplerle ortaya çıkan ağız kokusunun görülme sıklığı %13’tür, bunların %4’ü kulak-burun-boğaz, %3’ü hem oral hem kulak-burun-boğaz, %1’i ise sindirim kanalı kaynaklıdır. En sık rastlanan sebepler şunlardır: kronik tonsillit, kronik sinüzit, kronik farenjit, gastrointestinal kanalda darlık, mide ülseri, helikobakter plöriti, sindirim kanalında inflamasyon veya divertikül bulunması, karaciğer yetersizliği, diyabet, hipermagnezemi, üremi veya trimetilaminüri, bronşiyektazi, pulmoner apseler, nazal polip, konka deviasyonları, özefagus divertikülü, renal yetmezlikler veya psikolojiktir.
Bazen gruplanamayan atipik sebepler de bulunabilir. Örneğin bir raporda ağız kokusu şikayeti ile müracaat eden bir çocuk hastanın burun orta mea’sı içerisine kaçmış bir oyuncak parçası tespit edilmiştir. Splenektominin geç komplikasyonu olarak ağız kokusu ortaya çıktığını rapor eden bir yayın vardır. Abdominal aort replasmanı sırasında Meckel divertikülü rezeksiyonundan sonra gelişen halitosis vakası rapor edilmiştir. Bu vakada ağızda dışkı kokusu hakim olmuştur. Bazen barsak gazları buna sebep olur.
3. Psikosomatik halitosis:
Böyle hastalarda yakınma olmasına rağmen aslında gerçek bir halitosis yoktur (Psödohalitosis). Böyle hastaları patolojik halitosisten ayırmak zordur. Hastanın, ayıredici teşhis için hazırlanmış yönlendirici ve yanıltıcı özel soru formları doldurması istenir. Bu sorgulama biçiminde hastanın hangi soruya ne cevap verdiğine bakılarak kokunun psikosomatik mi olduğu yoksa gerçek mi olduğu tahmin edilir. Daha objektif tespitler halitometre ile dil sırtındaki VSB konsantrasyonu ölçülerek yapılır. Böyle hastaların tedavisi için dişhekimi ve psikiatrist işbirliği gerekir. Çünkü böyle hastaların bir kısmında koku değil koku korkusu vardır (Halitofobi).
TEDAVİ:
Mevcut kokuyu oral deodoran spreyler ile bir süre maskelemek mümkündür, ancak gerçek tedavi 3 esas üzerine kuruludur:
1. Dil sırtına bakteriyel kolonizasyonu ortadan kaldırmak: Dişhekimi kazıyıcı bir alet ile dil sırtını kazıyabilir. Kolonize olan bakterileri buradan mekanik temizlik ile uzaklaştırabilir. Ayrıca antiseptik gargaralar bakterilerin yeniden kolonize olmalarını engelleyebilir. Örneğin chlorine dioxide içeren bir gargaranın bakteri kolonizasyonunu 4 saat boyunca engellediği gösterilmiştir. İçerisinde doğal yağlar (Listerine), zinc chloride (ZnCl2), chlorine dioxide veya cetylpyridinium chloride bulunan gargaraların 6 hafta kullanılması, dişlerin ve dilin fırçalanması gereklidir.
42 hasta üzerinde yapılan bir çalışmada fizyolojik halitosis tedavisi için sadece dil fırçalanması yeterli olmuştur. Trikolsan kopolimer içeren ürünler ile yapılan bir çalışmada kontrol grubunda sabah 12.64 ng/ml VSB ölçülürken trikolsan kopolimer kullananlarda (n=19) 9.63 ng/ml ölçülmüştür. Piyasamızda Trikolsan kopolimer içeren diş macunları vardır.
20 sağlıklı tıp öğrencisine aşağıdaki formülasyondaki ağız gargaraları 3 hafta boyunca, günde 2 defa kullandırtılmıştır. 1) CHX-Alc (%0.2 chlorhexidine alkoldeki solüsyonu); 2) CHX-NaF (CHX %0.12 + sodium fluoride %0.05); 3) CHX-CPC-Zn (CHX %0.05+ cetylpyridinium chloride %0.05 + zinc lactate %0.14). Daha sonra halitometre ile ağızda VSB ölçülmleri ve mikrobiyolojik muayene yapılmıştır. CHX-NaF kullananlarda bakteri sayısı değişmeden kalmıştır. Bakteri sayısını ve VSB konsantrasyonunu en aza indirenler CHX-Alc ve CHX-CPC-Zn gargaralardır
Buna benzer çalışmalarda sakız çiğnemenin de etkili olduğu tespit edilmiştir. Sakız çiğnemek salyanın debisini ve serözitesini artırarak, dil sırtına yıkama etkisi oluşturur. Bakteri kolonizasyonunu kısmen engeller. Ayrıca birikmiş VSBni uzaklaştırır. Şekersiz sakızların ağızdaki koku sebebi olan methyl mercaptan’ı artırdığı bildirilmiştir. Nane ve naneli sakızların böyle bir özelliği yoktur.
2. Mevcut VSB ni bloke etmek: VSB metallere karşı kuvvetli afinite gösterir. Bütün VSB, metaller ile derhal birleşir ve volatil olmayan metal sülfürleri oluşturur. Volatil olmayan VSB artık koku sebebi olamazlar. VSB ‘ni volatil olmayan formlarına çevirdikleri için metal bileşikler içeren bütün gargaralar halitosis tedavisinde kullanılabilir. Bilhassa çinko içeren gargaralar daha fazla VSB bağlamaktadır.
Ağırlıkça %9 çinko ihtiva eden, Zn-acetate, Zn-gluconate, Zn-citrate ve Zn-amino acid-şelat solüsyonları gönüllüler üzerinde denenmiş saha sonra dil yüzeyinde VSB konsantrasyonları ölçülmüştür. Zn-acetate, Zn-gluconate ve Zn-şelat içeren gargaralar VSB ni en az 3 saat boyunca bloke etmmiştir. Zn-citrate daha az etkili bulunmuştur. Bir başka çalışmada, 36 kedinin ağzına zinc ascorbate jeli 42 gün boyunca uygulanmış, VSB , bakteri plağı, ve diştaşı parametrelerinde azalma tespit edilmiştir. Çinko halitosis tedavisinde iddialı bir metaldir.
Bir başka çalışmada proteolitik anaeroplar bol VSB oluştursun diye gönüllülerin ağızları cystein solüsyonu ile çalkalattırılmıştır. Dakikalar sonra ağızda açığa çıkan VSB, kantitatif olarak tespit edilmiş ve not edilmiştir. Daha sonra şu gargaralar deneklere verilmiştir: 1) Basit çinko solüsyonu (zinc acetate %0.1), 2) triclosan+ NaF, 3) triclosan+ sodium bicarbonate, 4) bitkisel gargara. Denekler ağızlarını bu gargaralar ile çalkaladıktan sonra, VSB konsantrasyonu 30, 60 ve 120 inci dakikalarda yeniden ölçülmüştür. VSB konsantrasyonundaki en ciddi azalma çinko asetat solüsyonu ile olmuştur (%95.68- 69.27). Üstelik en ucuz olan budur. Diğerleri %13.06 ile %49.86 arasında azalma sağlamıştır.
Kalay da VSB blokajında etkilidir. %0.45 stannous fluoride, %0.243 sodium fluoride + %5 pyrophosphate, %0.24 sodium fluoride ve %0.30 triclosan/copolymer içeren 4 farklı gargara 384 halitosisli bireyde denenmiş ve tek başına stannous fluoride içeren gargaranın en üstün etkiye sahip olduğu görülmüştür. Kurşun, toksik olmasaydı belkide en etkili VSB blokajını yapacaktı.
Başka bazı VSB bloke eden maddeler de vardır. Sodyum bikarbonatlı dişmacunu ve sakızlar volatil sülfür bileşiklerini nonvolatil bileşikler haline dönüştürür. Böylece koku gidericidir. Piyasamızda sodyum bikarbonatlı diş macunları vardır.
3. Hastayı eğitmek: Hasta hergün diş fırçalamaya ve bu sırada dilini de fırçalamaya alıştırılmalıdır. Bilhassa dil kökünün sertçe fırçalanması gereklidir. Bu sırada en büyük problem bulantı refleksidir. Dilin sırtı ve arka kökünün sinirleri, N. vagus ve N. glossopharyngeus’un oluşturduğu glossopharyngeal pleksus’tan gelir. Diş fırçasının sürtünmesi ile ortaya çıkan mekanik uyarının şiddetine bağlı olarak hafif bulantı ve hatta kusmaya sebep olabilir. Hasta dilini fırçalarken bulantı duyuyorsa, nefesini verdiği (ekspirasyon) sırada çok kısa bir süre içerisinde fırçalayıp fırçayı ağızından çekmesi, ve nefes alıp, yeniden nefesini verdiği zaman fırçalaması önerilebilir. Fırçanın nereye temas ettiğini ayna karşısında izlemesi bulantıyı artırabilir. Bulantı refleksi fırçanın dile ilk temas ettiği sırada fazla iken ilerleyen dakikalarda giderek azalır (vagal tolerans). Bu sebeple hastanın kısa küçük fırçalamalarda ısrar etmesi suretiyle bulantıyı tolere etmesi mümkündür. Bu, hastaya anlatılmalıdır. Uzun vadede (aylar) hiç bulantı duymadan dil fırçalamaya alışmak mümkündür. Dil fırçalamak için özel fırçalar satılmaktadır fakat dişler için kullanılmakta olan sert bir fırça bu iş için yeterli ve ekonomik olabilir.
KAYNAKLAR:
1. Bosy A, Kulkarni GV, Rosenberg M, et al. Relationship of oral malodor to periodontitis: evidence of independence in discrete subpopulations. J Periodontol 1994; 65:37-46.
2. De Boever EH, De Uzeda M, Loesche WJ. Relationship between volatile sulfur compounds, BANA-hydrolyzing bacteria and gingival health in patients with and without complaints of oral malodor.J Clin Dent 1994; 4:114-119.
3. Loesche WJ, Kazor C. Microbiology and treatment of halitosis. Periodontol 2000, 2002; 28:256-79
4. Murata T, Yamaga T, Iida T, et al. Classification and examination of halitosis. Int Dent J, 2002 ; 52(3):181-186.
5. Morita M, Musinski DL, Wang HL. Assessment of newly developed tongue sulfide probe for detecting oral malodor. J Clin Periodontol, 2001; 28:494-496.
6. Niles HP, Vazquez J, Rustogi KN, et al. The clinical effectiveness of a dentifrice containing triclosan and a copolymer for providing long-term control of breath odor measured chromatographically. J Clin Dent, 1999; 10:135-138.
7. Quirynen M, Van Eldere J, Pauwels M, et al. In vitro volatile sulfur compound production of oral bacteria in different culture media.Quintessence Int, 1999; 30:351-356.
8. Rösing CK, Jonski G, Rølla G. Comparative analysis of some mouthrinses on the production of volatile sulfur-containing compounds. Acta Odontol Scand, 2002; 60:10-12.
9. Seemann R, Kison A, Bizhang M, et al. Effectiveness of mechanical tongue cleaning on oral levels of volatile sulfur compounds. J Am Dent Assoc, 2001; 132:1263-1267.
10. Sterer N, Greenstein RB, Rosenberg M. Beta-galactosidase activity in saliva is associated with oral malodor. J Dent Res, 2002; 81:182-185.
11. Tomás CI, Limeres PJ, Diz DP, et al. Extraoral etiology of halitosis.
Med Oral, 2001; 6:40-47.
12. Wild JE, Nelson BJ, Hubbard ME, et al. Oral malodor control afforded through the use of sodium bicarbonate-containing chewing gum. Compend Contin Educ Dent, 2001; 22:43-46.
13. Yaegaki K, Coil JM. Examination, classification, and treatment of halitosis; clinical perspectives. J Can Dent Assoc, 2000; 66:257-261.
14. Yaegaki K, Coil JM. Genuine halitosis, pseudo-halitosis, and halitophobia: classification, diagnosis, and treatment. Compend Contin Educ Dent, 2000; 21:880-889.
15. Young A, Jonski G, Rölla G. The oral anti-volatile sulphur compound effects of zinc salts and their stability constants. Eur J Oral Sci, 2002; 110:31-34.
